华文幼师培训班学员登记表
中文姓名	
	性 别		国 家			
护照姓名	
	学 历		专 业			
普通话
水平	
	出生日期	    年    月     日		
特    长		兴趣爱好			
宗教信仰	
	食物禁忌			
家庭电话	
	手机	
	传    真		
工作单位	
	职业（务）		
通讯地址		E-mail		
家庭情况 （祖籍、父母职业等）		

健康保证	1．	没有以下疾病：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病、血液病、结核病、各种急慢性肝炎、各种恶性肿瘤、肝硬化、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症颠病等有传染性或不适合将来从事教师职业的疾病;
2． 没有妊娠(女生);	
分班保证	是否服从分班安排（√）： 是（  ）   否（  ）	
本人保证以上资料属实。
个人签名
年   月   日	
保送单位
联系人	中文姓名		职    务		
	办公电话		家庭电话		
	手    机		传    真		
	工作单位		E-mail		
	联系地址		
使领馆意见（本栏由使领馆填）	

签名（盖章）                   年   月   日	
说明：1.本表由报名者本人用中文填写并签名。2.本表为录取学员的参考资料,使领馆签署意见后传真再电邮原件至广东省海外交流协会；3.使领馆意见主要填报名者的汉语水平、从教意愿、健康情况等。3.本表下载地址：www://gocn.southcn.com/下载服务